Zorg.
Deze tekst is onderdeel van het essay "Een onvoltooid project.".
Binnen de verzorgingsstaat vond een explosieve groei plaats van de gezondheidszorg en het percentage van het nationale inkomen dat daaraan besteed werd, steeg vanaf het einde van de tweede wereldoorlog gestaag. In de tweede helft van de jaren zestig werden elk jaar 5 tot 10 nieuwe ziekenhuizen geopend. [1] Om snelheid te maken en kosten te drukken werden die met rationele methoden ontworpen en gebouwd. De programma’s werden gesystematiseerd en er werd zoveel mogelijk standaardisatie toegepast, terwijl de medische technologie zich steeds sneller ontwikkelde. Dat alles bij elkaar leidde tot de karakteristieke hoogbouw en mammoetziekenhuizen als de vertaling van groei, schaalvergroting, en een toenemend aantal specialisaties.
Maar al tijdens de bouw ontstond kritiek op de massaliteit en het onpersoonlijke karakter van deze ziekenhuizen. [2] Net zoals de gelijkvormige woningbouw onder vuur kwam te liggen, werden ook de grootschalige, gezoneerde ziekenhuizen al snel na voltooiing als ontoereikend beschouwd. Ze waren inflexibel, ze kenden een ‘ongekend snelle veroudering’ [3], en bovendien werden ze gezien als de symbolen van het autoritaire en technocratische karakter van het ‘medisch bolwerk’ en de arrogantie van de artsen. Niet de patiënt stond centraal, maar de specialist. De almacht van die specialisten werd begin jaren zeventig steeds meer betwist. Was er zelfs wel sprake van ziekten die genezen konden worden? Waren veel klachten van mensen niet eigenlijk psychosomatisch van aard en het gevolg van onrecht en misstanden binnen het maatschappelijke systeem?
De critici van de grootschalige ziekenhuizen wilden een fundamenteel andere benadering van het ziekenhuis, waarin ‘de menselijke maat’ en ‘de patiënt centraal’ de nieuwe leuzen waren. Bovendien moesten ziekenhuizen, om bij te blijven met de medisch-technologische ontwikkeling, flexibel zijn en zich aan kunnen passen of uit kunnen breiden. De ideeën van de hervormers klinken bekend: ze overlappen grotendeels met de idealen van de architectonische avant-garde van dat moment, die zich als ‘structuralisten’ ook op andere terreinen van de architectuur deden gelden.
Tussen 1969 en 1975 kwam een handboek tot stand voor een nieuwe generatie ziekenhuizen, het handboek ‘Ziekenhuis Menselijk en Modern’ dat op basis van een andere mentaliteit tot een geheel ander ruimtelijk concept kwam. [4] Het begrip ‘menselijk’ werd vertaald als kleinschalig en overzichtelijk en ‘modern’ stond voor de toepassing van de laatste inzichten en de technische perfectie van de geneeskunde, maar zonder de vervreemding en kille technocratie die het vooruitgangsdenken van de jaren vijftig en zestig had gekenmerkt. Een ‘thuis voor zieken’, gebaseerd op de gelijkwaardigheid van patiënt en dokter, met respect voor privacy en ieders leefpatroon. [5]
Net zoals in de avant-garde van de architectuur afscheid werd genomen van het harde machine-modernisme, van de overdreven nadruk op efficiëntie en ratio, zo werd ook in de ziekenhuisbouw gezocht naar het mixen en laten overlappen van functies en naar een zachter en mensvriendelijker aanpak. Daarbij hoorde een andere visie op de plek van het ziekenhuis in de stad: niet meer als een geïsoleerd eiland, maar als onderdeel van de stad. Daartoe moest de openbare ruimte van de stad doorgetrokken worden tot in het ziekenhuis, zodat het gebouw onderdeel kon worden van het stedelijk weefsel. Ook hier zien we de gedachten terug die door architecten van en rondom de Forumgroep werden geformuleerd. Een gebouw diende niet als een los object te worden ontworpen, maar als onderdeel van een structuur, van het organisch gegroeide stedelijk weefsel van straten en stegen met woningen en winkels. Dat weefsel diende door te lopen in het ziekenhuis zodat het ruimtelijk geïntegreerd werd in de stad; en ook programmatisch, want de maatschappelijke functies en winkeltjes op de begane grond konden ook door de omliggende buurt worden gebruikt. [6]
Een nieuwe typologie die werd ontwikkeld vanuit dit gedachtengoed was het passagemodel, waarbij alle ruimten van het ziekenhuis vanuit een centrale ‘passage’ werd ontsloten. De passage is natuurlijk een bij uitstek binnenstedelijk historische type van een levendige straat waarin wonen, winkelen en de ontmoeting werden geënsceneerd, zoals onvergetelijk beschreven in de boeken van de beroemde Walter Benjamin. De typologie van de passage als levendige stadsstraat ging bij sommige ziekenhuizen een rol spelen, maar toch was er ook in die gevallen concreet geen aansluiting op een context, want de ziekenhuizen kwamen meestal niet op een stedelijke plek terecht; vaker lagen ze geïsoleerd met parkeerterreinen rondom.
Dat gold in ieder geval wel voor de vier ziekenhuizen die volgens dit principe door hetzelfde architectenbureau in achtereenvolgens Nieuwegein, Purmerend, Capelle en Almere werden gebouwd. H.J. Tennekes, architect bij bureau Campman, Tennekes, De Jong [7] , maakte de stap naar een kleinschaliger ziekenhuis en ging het opvatten als een verzameling plekken: “Het grote machtige gebouw dat uiteengerafeld wordt in grote aantallen van kleinere eenheden die overzichtelijk zijn, een menselijke maat hebben, leveren vertrouwde plekken op. Samengebundeld vormen deze plekken een nieuw geheel.” [8] Bij het Sint Antonius Gasthuis in Nieuwegein (1975-1983) werden al die plekken gegoten in een dubbele kamstructuur, aan weerszijden van een centrale gang met allerlei voorzieningen en winkeltjes; alle behandel en onderzoeksafdelingen liggen op de begane grond, de personeelsafdelingen op de eerste verdieping en de beddenhuizen daarboven, niet in onpersoonlijke hoogbouw maar in bakstenen volumes van vier verdiepingen.
De dubbele kamstructuur kwam voort uit de ambities om de ziekenhuizen flexibel, aanpasbaar en uitbreidbaar te maken zodat ze minder snel zouden verouderen. Door de verschillende afdelingen in een eigen ‘poot’ onder te brengen kon ieder volume zijn eigen interieur en indeling krijgen en naar behoeven worden uitgebreid. Een ‘openeindstructuur’ werd dit genoemd.
In het Waterlandziekenhuis in Purmerend (1980-1988) werd de centrale gang een passage, een met glas overdekte straat die de ruggengraat van het ziekenhuis vormt. Er staan zelfs straatlantarens langs de route om het effect van buitenruimte te versterken. Niet alleen kwam het ontwerp met vier losse vleugels tegemoet aan de vraag om flexibiliteit; ook werden bij de constructiemethode montage-elementen gebruikt voor een inbouwpakket dat de indeling veranderbaar maakte. In de gevels is een kleurcodering gebruikt voor de verschillende programmatische delen: de openbare begane grond is blauw, techniek is lichtgrijs, de gevels zijn wit en op de voor die periode kenmerkende manier zijn de details (lampen, bewegwijzering, leuningen) in heldere primaire kleuren uitgevoerd.
Ook al is dit ziekenhuis gebouwd als een passagemodel, onderdeel van het stedelijk weefsel is het niet en dat geldt ook voor het ziekenhuis in Capelle aan de IJssel, dat vrijwel identiek was. De centrale passage sluit nergens op aan, het ziekenhuis ligt geïsoleerd van de omgeving en wordt slechts door parkeerterreinen omringd.
De mogelijkheid tot uitbreiding en de flexibiliteit paste kennelijk goed bij de groeikernen, want “Een groeigemeente vraagt om een ziekenhuis dat mee kan groeien”. [9] Ook het Flevoziekenhuis in Almere (1987-1990) volgt het prototype dat Campman, Tennekes, De Jong hadden ontwikkeld. In Almere was de kamstructuur aanvankelijk zo a-symmetrisch dat het principe van uitbreidbaarheid voor iedereen afleesbaar was aan de manier waarop de glazen passage slechts deels was ingeklemd door bouwvolumes. Inmiddels is het ziekenhuis zo vaak uitgebreid en veranderd dat het oorspronkelijke gebouw niet meer herkenbaar is, wat in dit geval als een proof of concept moet worden beschouwd.
Gezondheidscentrum
Niet altijd werd de vernieuwing in zorgconcepten zichtbaar in de huisvesting of de architectuur van instellingen. Dikwijls bleven ingrijpende idealistische hervormingen onzichtbaar, omdat ze vooral op de organisatorische aspecten van de zorg betrekking hadden, maar daarom niet minder belangrijk waren. Een voorbeeld van een dergelijke vernieuwing vinden we in Almere, die als geheel nieuwe stad wel gedwongen was om een geheel nieuw zorgsysteem van de grond af op te bouwen en van de nood een deugd maakte door de nieuwste inzichten te verwerken en uit te proberen. De eerste huisarts van Almere, Nico van Duijn, die zich als 26-jarige net afgestudeerde arts vestigde in een van de pioniersbarakken in Almere-Haven, ging werken aan een gezondheidscentrum nieuwe stijl, samen met een ambtenaar van de ZIJP, de stichting Maatschappelijke Dienstverlening Flevoland en de Kruisvereniging Flevoland. ‘De Haak’ in Haven, niet veel meer dan een houten barak, werd het allereerste Almeerse gezondheidscentrum. [10] Later kreeg het een onaanzienlijk bakstenen gebouw met knalgele en hardblauwe Trespa accenten, vlakbij de Markt in Almere-Haven.
Er werd in Nederland al langer gesproken over een herziening van het gezondheidsstelsel, waarbij het voornaamste doel was om de zorg ‘dicht bij de mensen’ te brengen, in de buurt. [11] Het belangrijkste instrument daartoe was een versterking van de ‘eerstelijnszorg’; dat betekende dat de huisarts belangrijker werd en minder vaak doorverwezen werd naar een ziekenhuis. Bovendien werd de huisarts onderdeel van een ‘buurtgericht gezondheidscentrum’, waar ook andere specialismen vertegenwoordigd waren en nauw met elkaar samenwerkten; niet alleen medische specialismen maar ook sociaal-maatschappelijk werk. Patiëntenparticipatie werd ingevoerd zodat bewoners invloed hadden op de voorzieningen; daarnaast was een egalitaire en niet-elitaire aanpak belangrijk, zoals bleek uit de beslissing dat alle verschillende werkers in loondienst zouden zijn bij een overkoepelende organisatie en vrije vestiging van artsen of specialisten zou worden tegengegaan ‘met alle mogelijke middelen’. [12]
Psychiatrische zorg
Ook in het denken over de psychiatrische zorg en de bejaardenzorg vonden grote veranderingen plaats in de jaren zeventig en de consequenties voor de huisvesting van die instellingen lijken op die in de ziekenhuisbouw. Kleinschaligheid, herbergzaamheid, zelfontplooiing waren ook hier de kern van de vernieuwingsgedachten.
De enorme sprongen in het denken over psychiatrische patiënten en de ontwikkeling om hen meer als gewone mensen te beschouwen die ook recht hadden op een goede behandeling; wat -in theorie- een einde maakte aan de praktijken van dwangbuizen, electroshocks, in bed vastbinden en dwangbehandeling, diezelfde trend zien we ook in het denken over bejaarden. Ook daar bestonden veel misstanden, waaraan Marcel van Dam als Ombudsman in 1970 een televisie-uitzending wijdde met grote, nationale consternatie tot gevolg. Nog in hetzelfde jaar werd een Nota Bejaardenwet uitgebracht met daarin het plan om 12.000 goede bejaardenwoningen te bouwen. [13] De nieuwe inzichten om bejaarden niet langer in grote hoogbouwflats onder te brengen maar in compacte, gestapelde laagbouw werd door Jan Hoogstad in Zoetermeer vertaald in een complex terraswoningen in de wijk Palenstein (1969-1975) en door Herman Hertzberger in Almere in bejaardenhuis De Overloop (1980-1984) in Almere-Haven.
Het meest opzienbarende verhaal over de vernieuwing van de psychiatrische zorg is dat van Dennendal en de revolutionaire aanpak die de directeur Carel Muller voorstelde. Naar het model van Van Klingerens Meerpaal in Dronten wilde hij een nieuwe therapeutische gemeenschap vormgeven waarin een egalitaire verhouding tussen bewoners en behandelaars bestond. Het ideaal was om alles ‘door elkaar te klutsen’, zieken en gezonden, kunstenaars, leerlingen, scholieren, dorpelingen en zwakzinnigen, met kansen voor vrije ontplooiing voor iedereen. Hij pleitte voor een hernieuwde vervlechting van ‘gekken’ en ‘gezonden’ en wilde beide categorieën niet als tegenpolen maar als een glijdende schaal beschouwen. Van Klingeren raadde hem zelfs aan om Dennendal volledig op te heffen en de gekken terug naar de stad, onder de mensen te brengen. Het waren radicale ideeën die voortkwamen uit de anti-psychiatrie en overeenstemden met de maatschappelijke idealen van de tegenbeweging van dat moment.
Het ideaal van ‘terug naar de stad’ werd op zeker moment verruild voor dat van ‘de verdunningswijk’, waarbij niet-patiënten opgenomen werden in de leefgemeenschap van de psychiatrische instelling in plaats van andersom. Hoewel minder radicaal is dit een voortzetting van Carel Mullers concept voor de vervlechting van de psychiatrische instellingen met de gezonde maatschappij en met het stedelijke weefsel. In ‘De Hafakker’ in Noordwijkerhout werd met de advertentie “Zwakzinnigen op zoek naar goede buren” in 1983 een aantal gezinnen geworven die als ‘verdunners’ tussen de gekken gingen wonen. [14] Het buurtje, ontworpen door architect R.F. Kolkman, bestaat uit ‘organisch’ geschakelde laagbouw rondom een brink en ziet eruit als een dorpje, of als een buurtje in een willekeurige groeikernwijk van dat moment. [15]
Aangezien de Groeikernen in deze periode van nieuwe concepten werden gebouwd, zou je verwachten dat er wellicht een dergelijk experimenteel psychiatrisch opvanghuis in een van de groeikernen is gebouwd, maar dat is in deze periode niet gebeurd. Waarom niet?
Carel Muller zei over de nieuwe uitbreidingswijken van de jaren zeventig: “We kunnen in onze lijsten zien (…) waarvandaan de meeste zwakzinnigen voor opname naar Den Dolder komen. Ze komen uit de nieuwe woonsteden Osdorp, Alexanderpolder; uit de woestijnen der moderne woonoorden. In Osdorp kun je niet meer zwakzinnig zijn. Dan hoor je er niet thuis. In de moderne woonsteden is geen aandacht meer voor het ‘rotte appeltje’. [16] Daarentegen hadden de Groeikernen, met hun grotere diversiteit aan woningen en bewoners, met hun ruimte en groen, makkelijk een plek kunnen bieden aan een experimentele, dorpse omgeving waarin psychiatrisch patiënten zouden kunnen wonen.
Misschien bestond hiervoor bij de instellingen óf bij de Groeikernen -als rustige woonplaatsen voor gezinnen met kinderen- niet genoeg animo.
[1] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.111
[2] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.128
[3] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.134
[4] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.144
[5] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.144
[6] Plattegrond met protostructuur op p.142
[7] Tegenwoordig: bureau De Jong Gortemaker in Gouda.
[8] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.152
[9] Noor Mens en Annet Tijhuis, De architectuur van het ziekenhuis, Rotterdam 1999, p.319
[11] H.J.M. Sixma, Het experiment Almere; oordelen van bewoners over een nieuw type gezondheidszorg, Tijdschrift voor sociale gezondheidszorg 1985 nr.23, PPpp892.pdf
[12] H.J.M. Sixma, Het experiment Almere; oordelen van bewoners over een nieuw type gezondheidszorg, Tijdschrift voor sociale gezondheidszorg 1985 nr.23, PPpp892.pdf
[13] anderetijden.nl/aflevering/56/Oud-zeer-zorg-voor-bejaarden (2014) www.anderetijden.nl/aflevering/223/Een-huis-voor-bejaarden
[14] De Hafakker, Erfdrager van Nieuw Dennendal, www.nporadio1.nl
[15] Noor Mens, De architectuur van het psychiatrisch ziekenhuis, Wormer 2003
[16] Nico van Hees, ‘’Normaal’ en ‘ziek’ moeten door elkaar heen leven’, Het Vrije Volk 7 maart 1970